المريض: بما أن شرب الكحول قد يؤثر على صحتك ويتفاعل مع بعض الأدوية والعلاجات التي تتبعها فمن الضروري أن نسأل بعض الأسئلة عن تناولك للكحول. ستبقى أجوبتك سرية لذا يرجى الإجابة بصدق. ضع أشارة X في واحد من المربعات التي تتلاءم على أفضل وجه مع إجابتك عن كل سؤال.
